各镇乡人民政府，和平街、洪山街办事处，区人民政府各有关部门：
    区合管办拟订的《2007年度洪山区新型农村合作医疗制度实施方案》已报经区人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二OO六年十一月十四日

 
2007年度洪山区新型农村合作医疗制度实施方案
（区合管办  二OO六年十一月）

 
    洪山区新型农村合作医疗试点工作运行已三年，在各级领导的高度重视、大力支持及各相关部门的密切配合下，各项工作进展顺利，运行机制也逐步规范、健全和完善，对遏制农民“因病致贫、因病返贫”现象起到了一定的作用。为稳步推进新型农村合作医疗试点工作，特制定2007年度新型农村合作医疗制度实施方案。
    一、工作任务和原则
    （一）任务
    2007年度全区8个街、乡、镇继续实施新型农村合作医疗制度。通过认真组织发动，广泛宣传，在农民自愿的前提下，参合的绝对人数不少于2006年度参合人数，参合率达到90%以上。
    （二）基本原则
    1、自愿参合，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗统筹费，遵守有关规章制度，有条件的街、乡、镇和村集体可以给予资金扶持。
    2、以收定支，收支平衡，略有节余，保证基金平稳和安全，努力提高保障水平。
    3、调节行为，优化分布，建立适当的激励机制，促使就医流向趋于合理。
    二、组织管理机构
    （一）领导机构：由区长任主任委员，区委、区人大、区政府、区政协有关领导任副主任委员，区委办、区政府办、区委宣传部、区卫生局、区农业局、区社保处、区财政局、区审计局、区民政局、市药监局洪山分局等部门主要负责人及实施合作医疗制度的街乡镇行政主要负责人为委员的洪山区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会）,负责制定全区新型农村合作医疗总体规划和政策。
    （二）办事机构：区合管会下设的区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区合管办），具体负责全区新型农村合作医疗日常工作。
    区合管办下设乡镇合管站，在乡镇政府社会事务办办公,负责本乡镇新型农村合作医疗日常工作。
    （三）监督管理机构:由相关部门及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的洪山区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称区监委会），负责对全区新型农村合作医疗基金的使用和管理进行监督，每半年进行一次检查。区合管会定期向区监委会和区人大常委会汇报工作，主动接受监督。
    区合管办对报销补偿情况进行网上公示，各乡镇补偿情况进行乡、村两级公示。建立举报、投诉制度，及时对举报、投诉的问题给予答复。
    三、合作医疗保障范围及保障时限
    洪山区新型农村合作医疗保障范围是：户籍在洪山区的农业户口村民，具体由村组界定，乡镇派出所审核，乡镇政府确定。
    缴费后医疗保障时限从2007年1月1日至2007年12月31日。
    四、医疗服务管理
    （一）医疗服务机构的确定与管理
    区合管会按照服务优质、价格低廉的原则，同时考虑地域分布和医院级别、疾病种类等，选择定点医疗服务机构。医疗机构提出申请愿意为参合农民服务，并且接受区合管办和乡镇合管站的监督。
    定点医疗门诊：各街、乡、镇卫生院门诊和取得医疗机构执业许可证的村办卫生室。
    定点住院机构：各街、乡镇卫生院、武汉葛化医院、洪山区中医院、武汉市第十二医院、武汉市第九医院、武东医院、武钢二医院、武汉市第三医院、武警总医院、梨园医院、市儿童医院、市结核病医院、市传染病医院、省肿瘤医院。
    重症门诊定点医院：洪山区中医院、武汉市第十二医院、武汉市第九医院、武东医院、武钢二医院、武汉市第三医院、武警总医院、梨园医院、市儿童医院、市结核病医院、市传染病医院、省肿瘤医院。
    定点医疗机构管理：区合管办与定点医疗机构鉴定医疗服务协议，要求认真按照洪山区新型农村合作医疗有关规定提供医疗服务，区合管办根据《洪山区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及相应的考核评分标准进行管理，组织专家每季度对定点医院进行一次全面考核，对发现的问题督促及时整改。
    （二）就诊、转诊制度
    参加新型农村合作医疗的农民，因病住院治疗时，可以在21家定点医院内自主选择，不需要逐级转诊。住院前到乡（镇）合管站，填写《住院补偿申请表》并进行登记。住院时，首先到医院的医保办登记备案，享受合作医疗的减免政策。急危重症病人可以先入院，在三日内补办住院补偿手续。特殊情况按下列程序办理：①因危急生命急需就近治疗，而就近的医院不是定点医院的患者，要在三日内带医疗证、就诊医院的急危重症证明（病危通知等）到乡镇合管站办理审批手续，不属于急危重症的不予办理，对已办理转诊手续的，报销补偿时区合管办再进行审核。②对疑难重症病人需要到非定点医院住院治疗的必须经市三医院或武钢二医院同意后转诊（能办理转诊手续的医院指定为市三医院和武钢二医院）。
    外出务工人员（武汉市以外）因急诊住院治疗，出院后凭急诊证明、出院小结、每日清单、收费凭据、家庭医疗证及村委会证明，到乡镇合管站报销补偿。外出探视直系亲属的参照执行。龥对非急诊自行到非定点医院住院治疗的病人所发生的费用一律不予报销。龥
    （三）药品目录、诊疗及医疗服务项目目录及收费标准
    《新型农村合作医疗药品目录》使用《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，《诊疗及医疗服务项目目录和收费标准》参照《湖北省武汉市医疗机构诊疗和医疗项目目录及收费标准》执行，但下列项目不予补偿：CT检查、核磁共振、彩色多普勒、伽马刀、腔镜、电刀等大型诊疗项目，体内置放材料、移植的器官等昂贵的收费项目、一次性材料、陪护费、院外专家会诊费、救护车费等。以下情况不属于合作医疗补偿范围：计划生育、打架斗殴、车祸、服毒、自杀、自残、工伤、镶牙、配镜、非治疗性整容整形、经由司法程序已裁决赔偿的伤害疾病、经鉴定属于医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未鉴定的、有专项资金资助的疾病、自请医生、自购药品等
    （四）重病门诊病种、鉴定医院、鉴定程序
    1、四大重症：高血压病III期（合并心脑、肾并发症之一）、糖尿病（合并感染或心、脑、肾、神经并发症之一）、恶性肿瘤放、化疗和相关检查，肾透析（含肾移植术后抗排斥药）治疗。
    2、四种慢性病：慢性重症肝炎及肝硬变、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。龥
    鉴定医院：市三医院为以上四大重症和四种慢性病的鉴定医院。
    鉴定程序：病人提供最后一次出院小结，近期门诊病历、检查报告、个人申请，到乡（镇）合管站初审，发重症鉴定审批表，到市三医院重症鉴定机构进行鉴定，鉴定费用由患者个人承担。重症鉴定机构确认为重症的患者，带近期一寸免冠照片一张及鉴定审批表，到乡镇合管站办理重症门诊手续，报区合管办备案。
    五、基金来源及管理
    （一）基金来源：新型农村合作医疗基金由农民个人缴纳、乡镇、村集体资金扶持，市、区政府资助相结合的筹资机制。
    （二）基金管理：新型农村合作医疗基金纳入区财政统一管理，设立区新型农村合作医疗基金财政社保专户，存入银行。按照以收定支、收支平衡和公开、公平的原则进行管理。其基金实行专款专用、专户储存，任何组织机构、任何个人不得以任何借口挪用、挤占合作医疗基金。
    六、筹资标准、基金分配及使用
    （一）筹资标准：根据新型农村合作医疗有关文件精神，结合我区的实际运行情况，筹资标准为60元，其中农民个人缴纳标准为20元，市、区政府按实际参合人数每人每年补助40元，有条件的街乡镇、村可选择每人每年资助5元、10元及以上的资助标准。乡村集体资助的参合农民将提高报销比例。五保户个人缴纳部分仍由政府拨付，由福利院按标准统一缴纳。
    （二）基金分配：
    合作医疗基金筹资标准为每人每年60元，基金分配为：门诊统筹金每人15元（其中农民个人缴纳10元，政府补5元），住院统筹金每人45元（其中农民个人缴纳10，政府补35元）。住院统筹金按比例分配为：90%的住院补偿资金；5%的大病救助资金；5%的体检资金。
    （三）住院补偿资金的使用
    住院基金主要用于住院治疗补偿和重症门诊治疗补偿。住院补偿标准实行总量控制、单次封顶控制及可核销部分分段比例报销相结合。
    乡镇卫生院报销起付线为50元，50元以上部分按60%比例报销补偿。单次住院补偿封顶线为2500元。
    一级定点医院报销起付线为100元，100元—1500元以下报销40%，1500元—2500元以下报销50%，2500元以上报销60%，单次住院补偿封顶线为2500元。
    二级定点医院报销起付线为200元，200元—2000元以下报销40%，2000元—4000元以下报50%，4000元以上报60%，单次住院补偿封顶线为3000元。
    三级定点医院报销起付线为500元，500元—2000元以下报销40%，2000元—4000元以下报销50%，4000元以上报销60%，单次住院补偿封顶线为3300元。
    市儿童医院起付线、补偿比例及单次住院补偿封顶线按三级综合医院标准执行。
    定点的省市（专科）医院，报销的起付线为1500元，1500元以上报销比例为40%，单次住院补偿封顶线为3500元。
    对单次住院医疗费用在3万元（含3万元）以上，不论在任何级别医院住院治疗，单次住院补偿封顶线为5000元。
    从2007年起，对连续参加合作医疗满三年，因病住院治疗，除按规定的报销比例和范围补偿外，以家庭为单位年度增加补助100元。
    乡（镇）、村集体资助5元的乡村村民的报销比例及单次封顶线提高10%，资助10元的乡村村民的报销比例及单次封顶线提高20%。
    重症门诊补偿：即门诊大病（慢性病）补偿，补偿金由住院补偿资金支付。在新型农村合作医疗《药品目录》、《诊疗、医疗服务目录》范围内的药品和诊疗项目，诊疗费、甲类药品费用报销50%，乙类药品费用报销40%。四大重症年度补偿封顶线为3000元；四种慢性病门诊年度补偿封顶线分别为：慢性重症肝炎及肝硬变3000元；帕金森氏综合症1000元；系统性红斑狼疮2500元；慢性再生障碍性贫血6000元。
    二次补偿机制：对住院治疗补偿达到单次住院封顶线的实行二次补偿。是否启动二次补偿机制，根据年度基金使用情况确定。
    住院补偿、重症门诊补偿及年度补助金每人每年累计不超过2.5万元，乡（镇）村集体资助5元的村民每人每年累计补偿不超过2.6万元。资助10元的乡（镇）、村村民每人每年补偿累计不超过2.8万元。
    （四）大病救助资金的使用
    对在本年度内因病在定点医院住院治疗支付高额医药费，报销补偿后，仍然引起家庭贫困，由本人提出申请，村委会证明，乡镇合管站核实，报区合管办，由区合管办根据救助金和申请人数，制定大病救助方案，报区合管会审批，年度内救助金与补偿金之和不超过3万元。
    （五）体检资金的使用
    根据合作医疗有关规定，每两年为参合农民进行一次健康体检，并以家庭为单位建立健康档案，体检费作为体检的成本补贴使用。
    （六）门诊统筹基金的使用
    根据省市有关文件精神，为了让参合农民在门诊就医得到适度的补偿，实施门诊基金统筹与家庭账户相结合的补偿机制。
    1、门诊统筹以乡镇为独立核算单位，实行门诊基金总额分期预付。门诊基金结余，结转到下一年度使用。
    2、定点门诊的确定：由各街、乡、镇卫生院门诊和取得医疗机构执业许可证的村办卫生室承担参合农民的门诊就医服务。乡镇卫生院和村卫生室自愿按照合作医疗有关规定提供医疗服务，自觉接受区合管办和乡镇合管站的监管。
    3、补偿范围及标准：参合农民因病在定点门诊就医时，所发生的医疗费按人均15元的标准补偿，并设立家庭年度封顶线，年度累计补偿金额不超过家庭参合人数人均15元的总和，封顶线以内的金额，家庭成员可一人或多人使用。
    七、实施步骤
    （一）宣传发动阶段（2006年11月13日至11月30日）
    全区统一部署，各街乡镇召开动员大会，组织乡、村干部学习新型农村合作医疗有关文件，根据各自实际采取多样化的宣传方式，区合管办提供统一印制的宣传资料，发放到农民家中。各合管站负责解答合作医疗有关政策及政策调整的操作方式。
    （二）基金收缴阶段（2006年12月1日至12月25日）
    各街乡镇组织机关干部、村两委会成员进村入户，发放新型农村合作医疗宣传材料，耐心解答农民提出的各种问题，讲解政府组织实施新型农村合作医疗制度的目的及这项制度给农民带来的好处。填写合作医疗登记表、收缴统筹费，填写合作医疗缴费登记表及家庭医疗证。各乡、村集体为农民补贴的经费一并缴纳，各财政所及时上缴统筹基金到区财政局合作医疗专户，以便基金的封闭管理。
    （三）汇总录入阶段（2006年12月25日至12月31日）
    各乡镇汇总《新型农村合作医疗登记表》、《合作医疗缴费登记表》，核对家庭医疗证及医疗证编号情况，参加人数和缴费金额与乡镇财政所核对后于2006年12月31日前报区合管办。财政所将收缴的基金于2007年元月5日前全部上缴到区财政局新型农村合作医疗基金专户。
    八、工作要求
    （一）加强领导，提高认识
    新型农村合作医疗的组织发动是一项艰苦细致的工作，要提高思想认识，把新型农村合作医疗试点工作作为解决“三农”问题、统筹城乡和经济社会协调发展构建和谐农村的大事来抓，这一制度已写入“十一五”规划，这也说明了党和政府对推行这一制度的信心和决心，所以各街乡镇政府要高度重视，加强领导，成立相应的工作专班，负责本乡镇新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导，积极引导农民参加合作医疗。
    （二）认真组织，广泛宣传
    各街乡镇政府要对参合的组织发动工作作好周密部署，工作专班要对村组工作认真指导，通过报销补偿、健康体检、大病救助等方面的实例向农民宣传合作医疗制度的优越性，同时向农民解释清楚商业保险与合作医疗不发生冲突，合作医疗不因农民的个人商业保险而减少报销额度。
    （三）掌握原则，规范操作
    根据新型农村合作医疗的有关规定，在农民自愿的前提下，以户为单位参加合作医疗的原则不变。在具体运作中，表格登记项目填写要全面准确，字迹要清晰，不得随意涂改。2007年度更换家庭医疗证，医疗证编码有所变动，新的编码为十六位，编码要准确，以便输入微机管理。收缴的基金及时上交财政所，各财政所按规定的时间将基金全额上缴到区财政局新型农村合作医疗基金专户。对2004年度门诊家庭账户结余资金，仍凭老合作医疗证使用，用完为止。重症门诊病历同时进行校验，校验时修改重症门诊病历的医疗证号码，并做好校验登记工作。
    九、本实施方案由区合管办负责解释。