附件1

列入湖北省养老服务市场失信

惩戒对象名单告知书

被告知机构名称

（自然人姓名）
统一社会信用代码

（居民身份证号码）
通讯地址
告知内容
依据《湖北省养老服务市场失信惩戒对象名单管理暂行办法》规定，你机构（或个人）因：

拟列入湖北省养老服务市场失信惩戒对象名单，有效期为3年，自 年 月 日起至 年 月 日止，将在一定期限内向社会公布，由民政部门实施信用约束、惩戒等措施。

拟被列入对象有陈述和申辩的权利，请于接到此告知书之日起10个工作日内，向认定部门书面提交陈述和申辩意见，逾期视为放弃上述权利。

认定单位盖章

年 月 日

送达人：

（签字）

年 月 日

接收机构或个人：

（机构盖章、签字）

年 月 日

附件2

列入湖北省养老服务市场失信

惩戒对象名单决定书

编号：

信用主体基础信息类型	(市场主体	□自然人
机构名称
姓名
经营场所地址
有效证件类型
统一社会

信用代码
证件号码
法定代表人或单位负责人
工作单位
有效证件类型
证件号码
职务/岗位
失信惩戒对象名单认定记录
失信记录标题
列入事实简述
认定依据
认定部门（单位）
信息

有效期	自 年 月 日起至 年 月 日止。若失信惩戒对象自被列入失信惩戒对象名单之日起满2年，且同时符合下列条件的，可以申请移出：1．未再发生违法失信行为的；2．按照要求履行相应义务，对违法失信行为完成整改，并取得明显成效，不良社会影响已基本消除完成整改的。
经办人
联系电话
认定部门（单位）审核意见：

认定部门（单位）盖章

年 月 日

本表一式三份，作出认定的部门（单位）、省民政厅、当事人各留一份存档。

附件3

信用修复申请表

机构名称

（自然人姓名）
统一社会信用代码

（公民身份证号码）
申请日期
联系人
联系电话
通讯地址
信用信息修复申请
失信记录标题
失信记录

相关决定书编号
纠正失信行为、消除不利影响情况

（附佐证材料）

（可附页）
信用承诺

本机构（本人）承诺所填写内容和提交相关材料真实有效，并承担由此产生的一切后果。

签字（盖章）

备注
本表由信用修复决定部门（单位）留存。

附件4

信用修复决定书

编号：

信用修复

决定机构名称
经办人
联系电话
信用修复申请人信息
申请机构名称

（申请自然人姓名）
统一社会信用代码

（居民身份证号码）
联系人
联系电话
信用修复机构修复决定
失信记录标题
失信记录

相关决定书文号
纠正失信行为、消除不利影响审查情况
修复决定	□同意信用修复，该记录转入存档，不再公示

□不同意信用修复

日期：

单位盖章：

备注
本表一式三份，信用修复决定机构、省民政厅、当事人各留一份存档。