诊所备案申请表

法人签字，一式两份。

必要

诊所用房产权证明

房产证或不动产权证，

租赁的还需提供租赁合同。审原件，收复印件。

必要

举办者身份证明

以法人及其他组织名义举办诊所的，需提供企业营业执照或民办非企业单位登记证书或事业单位法人资格证。

以个人名义举办诊所的需提供个体营业执照或居民身份证。

合伙举办诊所的，需提供协议书（A4纸扫描版）、举办者法人或身份证。

审原件，收复印件。

必要

诊所卫生技术人员职称证书

审原件，收复印件。

必要

诊所布局图

可手绘，图形清晰，各功能区布局合理。

必要

诊所规章制度

内容包括业务相关规章制度、技术操作规范、人员岗位职责，制订成册，相关制度上墙。

必要

授权委托书

委托办理时须提供

非必要

诊所备案事项变更申请表

法人签字

必要

法人身份证明

法人或其他组织举办的诊所变更法人、名称时提供。审原件，收复印件。

非必要

诊所用房产权证明

诊所变更执业地址时提供。房产证或不动产权证，租赁的需提供租赁合同。审原件，收复印件。

非必要

身份证明

诊所变更法定代表人或主要负责人时提供。审原件，收复印件。

非必要

诊所卫生技术人员职称证书

诊所变更主要负责人或诊疗科目时提供。审原件，收复印件。

非必要

医疗机构执业许可证（正、副本）

原件

必要

授权委托书

委托办理时提供

非必要

诊所取消备案申请

申请书须法人签字，加盖单位公章。如有上级主管单位的，还需附上级主管单位出具的意见。

必要

医疗机构执业许可证（正、副本）

原件

必要

授权委托书

委托办理时提供

非必要

设置单位（人）     （1）个人举办□    （2）法人举办□     （3）其他□                  

个人举办（法人、其他举办不填写此项）

姓名

性别

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

执业类别                                                        

执业范围 

执业年限                                        

最高职称

联系方式

法人举办填写（个人、其他举办不填写此项）

名称

社会统一信用代码

法定代表人

法定代表人身份证号码

联系方式

其他（个人、法人举办不填写此项）

（由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页）

诊所负责人拟执业方式

（1）全职□  （2）兼职□

诊所地址：        区       街道（乡镇）       社区（村）                  （具体到门牌号）

房屋规划使用用途：□商业服务设施建筑  □医疗卫生建筑  □住区公共服务设施建筑

□其他                       

诊所建筑面积：               平方米

经营性质   （1）非营利性□ （2）营利性 □

所有制形式 （1）全民□ （2）集体□ （3）私人□ （5）股份制□（6）股份合作制□ （7）其他 □    

服务对象  （1）社会 □  （2）内部 □                                               

诊所诊疗科目：

（1）全科医疗科□   （2）内科□ （3）外科□ （4）儿科□  （5）妇科□  （6）皮肤科□ 

（7）口腔科□   （8）其他                                          

中医诊所诊疗科目或执业范围：

（1）中医科 （选填二级科目                                     ）

中西医结合诊所诊疗科目：

（1）中西医结合科  （选填二级科目                                     ）

医技科室

医学检验科    （1）自设□   （2）合作□

医学影像科    （1）自设□   （2）合作□

消毒供应室    （1）自设□   （2）合作□   

服务方式  （1）门诊 □ （2）其他 □                                                  

牙椅数      （   ）台

医疗废物处置方式（需设医疗废物暂存设施，与医疗废物处置合法机构签订服务协议）：

医疗污水处置方式（需经医疗污水处理设备处理消毒后达到国家排放标准后进行排放）：

诊所人员配备情况

职工人数：

卫技人员数：

法人

姓名

身份证号码

联系方式

主要负责人

姓名

身份证号码

执业类别

执业范围

技术职称

工作年限

    其他医师

姓名

身份证号码

执业类别

执业范围

技术职称

工作年限

医技人员

姓名

身份证号码

专业

执业证书编码

护理人员

姓名

身份证号码

技术职称

执业证书编码

诊所设备配备情况

基本设备

诊桌□   诊椅□   诊察床/诊察凳□     方盘□   纱布罐□   听诊器□   血压计□   体温表□        压舌板□   药品柜□   紫外线消毒灯□    污物桶□   高压灭菌设备□   处置台□

其他               

急救设备

氧气瓶（袋）□    开口器□    牙垫□    口腔通气道□    人工呼吸器□

其他                

   与开展的诊疗科目相适应的其他设备

诊所信息化建设情况

信息系统功能

基本功能：系统设置□  收费管理□  医生工作站□  电子病历□  药房管理□  财务管理□      互利网+医疗健康服务□     法定传染病信息与突发公共卫生事件□  统计分析□

可选功能：预约服务□  自助服务□  基本医疗服务□  合理用药□  输液管理□                医疗废弃物管理□

    互联互通情况

是否与医疗服务监管信息系统联通                               是□           否□

是否与全民健康信息市区一体化平台（市大数据平台）联通       是□         否□

是否与居民电子健康卡管理系统联通                           是□         否□

    硬件及网络安全

硬件：电脑□       打印机□      扫码设备□

网络：卫生健康专网□      医保专网□

网络信息安全等级保护测试水平是否达到三级                   是□         否□ 

诊所举办人承诺

本人承诺：

一、本人不存在《医疗机构管理条例实施细则》第十二条规定的以下情形：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（四）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（五）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或主要负责人；

（六）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形；

同时，本人承诺不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(五)项所列情形之一者担任诊所的法定代表人或者主要负责人。

二、本人了解并掌握开办诊所的相关法律、法规、规章和规范性文件，熟知诊所基本标准及要求。

三、本人已将诊所的拟备案名称、选址、诊疗科目等内容自行向社会公示，征求周边群众意见，知晓可能因周边影响导致诊所备案不成功或无法正常执业的风险。

四、按照有关法律法规的规定，及时办理消防、环保等相关审批手续。

五、如实提供有关备案材料和反映真实情况，并对提供的备案材料内容的真实性负责。

举办人签名（盖章）：                          

                                               年      月     日

备注

1.请根据实际情况认真填写，表格有选填项的，在选填后的“□”中打“√”。

2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政许可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。

诊所名称

住所地址

法定代表人

（主要负责人）

类    别

其    他

服务方式

服务对象

诊疗科目

占地面积

建筑面积

牙椅数

申请

变更

备案

提交

文件

证件

申请

变更

备案

理由

                    法定代表人：

（主要负责人）签字：               

年    月    日

医疗机构地址：：

邮编：                        联系人：                     电话：

保证书

本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位(盖章)              法定代表人签字：

年  月  日                    年   月  日